来源： 潘盛林
[摘 要] 慢性非传染性疾病已成为危害人民健康的隐形“杀手”，社区卫生服务站集六位为一体，是慢性病防治工作的最为有效的基本载体。文章阐述了慢性病在我国发展的背景，其次根据作者的经验提出了社区防治慢性病的方法，期望对实际工作有指导意义。
关键词：慢性病 社区防治 路径
慢性非传染性疾病(Chronic Noninfectious Diseases)是指以高血压、心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺疾患(COPD)等为代表的慢性非传染性疾病(简称慢病)。近年来慢病己成为严重威胁我国人民健康的重要公共卫生问题。同时，社区卫生服务倡导预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育技术指导六位一体服务模式。可见，社区服务与慢病防治的有机结合是公共卫生服务的新趋势，有效保证了居民的健康。
1 慢性病防治在我国发展的背景
1.1 慢性病的危害性
建国50余载，我国的卫生防疫事业取得了明显的进步：人们的平均寿命由解放初期的35岁提高到目前的70多岁，婴儿死亡率则由200%下降至35%。随着社会、经济和卫生事业的发展，传染病和寄生虫病得到了有效的控制。而另一方面在城市和部分农村地区，以心脑血管病、肿瘤、呼吸系统疾病为主的慢性非传染性疾病已成为威胁当地人群生命和生活质量最突出的公共卫生问题。慢性病死亡占全部死亡的70%以上，城市地区可高达85%，，全国平均每天有1. 3万人死于慢性病。慢性病一旦发生就很少能治愈，不仅要花费巨额医疗费，而且常常会留下可怕的后遗症。
1.2 中国慢性病防治的历程
中国自上世纪60年代起开始了大量的心、脑血管疾病流行病学调查和病因研究。20世纪70年代起，陆续建立了一批心、脑血管病和肿瘤防治基地。1984年天津率先开展“四病”（高血压、脑卒中、冠心病、恶性肿瘤)防治。1995年世界银行卫Ⅶ贷款健康促进子项目在我国7市1省启动。1997年4月卫生部确定在北京等17个地区建立社区慢病综合防治示范点，并下达了《全国社区慢性非传染性疾病综合防治方案》。后来示范点扩展到24个。2001年卫生部组织全国慢性病社区综合防治示范点专家指导组对全国24个慢病社区综合示范点进行全面评估，总结示范点工作的经验，探索适合不同经济、文化、社会条件的慢病防治模式，以便在全国推广，促使慢病社区综合防治持续性发展。
2 社区防治慢性病的路径
慢病社区综合防治是指充分利用社区资源，由卫生部门协调有关部门，在社区范围内开展慢病的预防治疗、康复、健康指导等防治活动和健康促进活动。其流程如下：
2.1 动员
是把为满足社区居民需求的社会目标转化成为群众广泛参与的社区行动过程。社区综合防治的全过程首先是成立三个组织结构，包括领导组、工作组、技术指导组，三者各行其责：
2.1.1 领导组：动员社区支持系统，保证多部门的参与。负责协调卫生系统内部在社区“慢性病”防治工作中的作用及卫生资源的分配。
2.1.2工作组：由社区卫生服务中心成立慢性病防治科，主持各项日常工作的开展，负责收集和分析资料，选择优先健康项目，发展项目目标，制定规划和年度计划。实施群体干预，对疾病、行为危险因素与人文环境进行监测，：进行项目评估等等。
2.1.3技术指导组：由社区卫生行政部门组织预防、临床、康复、健康教育等多学科的，包括流行病、社会学、行为学、人类学的专家或技术骨干组成。主要负责业务培训，项目的指导，并参与计划设计、实施、效果评价和考核工作。
2.2 诊断
是在开展疾病防治工作之前，首先摸清本社区非传染性疾病的基本情况。通过对社区主要的公共卫生问题及其危险因素的分析，分析社区卫生服务的实际需求，确定健康优先解决问题，为社区确定慢病防治策略与措施提供科学依据。同时，为今后效果评价提供本底资料。
2.2.1 社区基本情况：包括行政关系、经济与卫生特征、医疗保健网络、社区人口特征、人口自然增长率、婴儿死亡率、平均期望寿命等。
2.2.2 流行病资料：如死亡统计资料，疾病监测数据，妇幼保健记录，医院病案资料，社区居民死亡率分析、死因顺位统计、分年龄、性别死因顺位等。
2.3 规划
针对社区诊断报告结果，即主要的公共卫生问题、主要的危险因素、主要的目标人群、可利用的卫生资源、政策环境支持等，明确防治的基本步骤、基本措施、实施方法和评价方法。工作流程如下：
2.3.1 防治目标：近期目标(2～3年)：要改变社区居民慢病知识、态度、行为，把社区慢病防治纳入区域卫生服务范畴，开展社会动员，获得更多的社会资源，以开展防治工作；中期目标(5一10年)：要逐渐形成社区慢病防治的综合配套政策与相关法规，培养、建立一支社区慢病防治的专业队伍，建立社区慢病监测系统，提供评价依据；长期目标(10—20年)：降低人群的慢病发病率与死亡率，减少因慢病所致的残疾，延长健康寿命，提高人群的生命质量。
2.3.2 防治人群：了解各年龄层次社区居民的特征，包括妇女，儿童，老人以及成年男子的健康状况，有重点、有针对性地开展防治工作。
2.3.3 防治场所：社区慢病防治的各项措施都是在各种场所当中实施的。其主要防治场所为社区、医院、工厂、学校、家庭。
2.3.4 防治措施：（1）道德的软约束和法律的硬约束。其中软约束是指通过全社区开展健康教育的各种活动，促使人们自觉地改变自己的不良健康行为。硬约束是指通过立法、税收和政府提供津贴，迫使人们改变自己不健康的行为。如在社区内控制吸烟者一事例。可以在社区内贴出标语口号：“为了你和他人的健康，请不要在公共场所吸烟”、“文明的生活方式倡导不吸烟”、“放下手中烟，幸福在身边”；相比较而言，硬约束具有法律效应，更具有约束力，比如“严禁在公共场所吸烟，违者罚款50元”等等。（2）加大专业知识宣传力度。如吸烟是引起癌症、心脑血管疾病、慢性肺病等多种慢性病共同的危险因子，只要停止吸烟，就能有效地预防上述疾病。吸烟中50%的人死于吸烟相关疾病，如果戒烟，一年内冠心病发病危险可降低50%，15年内癌症、心脑血管病、慢性肺病的危险可接近于非吸烟者。（3）根据社区不同的目标人群和社区居民容易接受的传播形式，制作视听式的材料、宣传画、板报、典型实例、录像等等。
3 结束语
社区慢性病防治真正体现了卫生工作面向基层，服务广大群众的宗旨。社区为慢性病防治提供了一个平台，但同时也应该看到慢性病防治工作没有统一、固定的路径、模式。在实践工作中应该不断总结经验，丰富防治慢性病的措施。
参考文献
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[2] 姜立民.我国慢性非传染性疾病社区综合防治模式[J].疾病控制杂志，2003(4).
[3] 黄思桂.谈中国农村的慢性非传染性疾病的控制[J].中国医院管理杂志，1998(4).
