杨浩侠1，王胜军1，周时良2
（1，江苏省无锡市滨湖人民医院中医骨伤科；2，原江苏省无锡市中医院骨伤科）
腰椎间盘突出症是腰腿痛中最常见的疾病之一。其治疗方法很多，可分为手术治疗和非手术治疗两大类。非手术治疗如牵引、水针、硬膜外封闭、床边手法、麻醉推拿等。近年报导甚多，为进一步探讨本病的非手术治疗效果，现就我院2002年7月~2006年12月所收治的175例腰椎间盘突出症进行小结。
1临床资料
175例中男116例，女59例，男女之比约为2∶1；年龄最小者19岁，最大者73岁，其中30岁~50岁共102例，约占本组总例数的3/5；主要从事体力劳动者115例(工人70例，农民45例)，非体力劳动者60例，体力劳动者与非体力劳动者之比约为2∶1；病程最短1周，最长23年，其中3个月~12个月共96例，占总数的1／2强；住院时间最短7天，最长2.5月，平均25天左右。175例出入院诊断均相符，其中108例经CT检查确诊。91例有外伤史，84例无典型外伤史。
2治疗方法
2.1床边牵引：为本院治疗腰椎间盘突出之常规，采用周氏骨伤科多功能治疗床牵引，每日1~2次，每次半小时左右，牵引重量以适为度，一般在30~40kg之间。
2.2内服中药：汤药通常用当归、川芎、黄芪、防风、细辛、白芷、乳香、元胡、升麻等（周氏II号方）；亦可口服中成药如大活络丹、舒筋活血片等。
2.3床边手法：治疗本病手法颇多，各家做法不一。我院通常以床边斜搬推拿以及周氏坐姿旋转等。取其—、二，每日1次。
2.4水针注射：以丹参和黄芪注射液各5~10ml，作椎旁痛点深部注射，每周2次。
2.5硬膜外封闭：取强的松1~2ml+0.5％奴夫卡因3~5ml。用生理盐水作稀释至10~20ml：由腰部或骶裂孔注入硬膜外腔。
2.6麻醉下重手法推拿：其三步八法与常熟县中医院报告相同，亦可参考《腰麻推拿治疗腰椎间盘突出症》。
本组治疗以综合措施为主。大致可归纳为如下三个步骤：
第一阶段：病人入院后，常规卧硬板床，口服中(成)药，加床边牵引。如患者症状体征有明显改善，以此维持；
第二阶段：若症状体征改善不明显，则加床边手法或水针治疗；
第三阶段：对经上述治疗仍无明显改善者，则再行硬膜外封闭及至麻醉推拿。
3疗效评定
3.1疗效标准。①痊愈：自觉症状消失，腰腿部痛点压痛消失或已不明显，直腿抬高试验＞75°，腰部畸形消失，活动恢复正常。②好转：自觉症状大部消失，腰部痛点压痛已轻微，活动已接近正常，直腿抬高试验已达70°±。③无效：临床症状体征改善不明显或无改善。④恶化：自觉症状非但无改善，反而加重。
3.2结果统计。175例经出院时评定：痊愈69例(39.4%)，好转98例(56%)，无效8例（4.6%），恶化0例；只经第一阶段治疗的17例痊愈。
进入第二阶段治疗的158例，经床边手法或水针治疗后，30例痊愈，55例好转，73例无效或效果不显，其中3例因信心不足或对麻醉推拿等进一步治疗有畏惧而自动要求出院。
所剩70例，经硬膜外封闭治疗后，22例痊愈，39例好转，9例无效，其中2例出院，7例改行麻醉推拿，2例痊愈，2例好转，3例无效，本组无恶化病例。
4探讨分析
4.1非手术治疗的作用机理。鉴于手术摘除髓核对神经根的压迫，能使坐骨神经痛获得缓解，由此在较长一段时间内，认为手法可使突出的髓核回纳。近年来随着影像检查技术的进步，许多学者通过非手术治疗前后的脊髓造影和CT检查对比，发现所治愈病人中，突出物回纳甚少。对此，我们通过治疗前后的CT检查比较，其结论相同。我们认为各种手法，包括麻醉下重手法推拿只有在突出髓核尚未变性，纤维环尚未完全破裂，且与周围组织未形成粘连，才有其可能性而且很少可能是全部回纳。至于突出时间较长，髓核已经退化变性，与周围组织已经产生粘连，回纳是不可能的。非手术治疗中的有关手法，包括许多机械的方法，我们认为其作用主要有以下两点：①在力的作用下，突出物产生位置的改变和形态的改变其中也包括突出物的微小回缩。通过关系的改变，减轻了对于神经根和硬膜囊的压迫；②在手法的作用下，经过神经——体液系统的调节作用，改善了局部的炎症刺激，缓解了疼痛。正木围弘等通过放射免疫法测定脑脊液中的镇痛物质——内啡肽，发现手法有促使体内该物质释放的作用。我们认为椎间盘突出中机械性压迫和炎性改变，是引起腰腿痛的两个最基本的病理现象，且几乎同时存在，并互为因果。后者在于局部释放出的致炎，致痛物质，激惹神经根及周围组织，产生渗出、增生、粘连及疤痕等。在非手术治疗中，除手法的上述作用外，全身的和局部的药物治疗，同样起着重要作用。药物能疏通微循环可以促使局部淤血和渗液的吸收，以减轻水肿、粘连和加速酸性代谢产物、致炎致痛物质的排出。因此我们认为非手术治疗的作用机制是综合性的，不能以突出物存在与否来评价其治疗效果，而应该以是否能改善腰腿痛的症状和恢复功能来作为评价疗效的依据。
4.2应当全面认识手术和非手术治疗腰椎间盘突出的作用。非手术治疗腰椎间盘突出症的疗效是肯定的，与手术治疗相比有更多的优越性。①非手术治疗对病人的机体干扰少、损伤小，病人所受的痛苦自然也少；②非手术治疗方法虽多，但多比较容易掌握且可以避免因手术所产生的许多并发症；③即或治疗无效，也不会因此而失去手术治疗的机会。但必须承认非手术治疗仍有无效的病例，对于这部分病人手术治疗依然是必要的。手术治疗在腰椎间盘突出症的治疗中仍占着重要的地位，也是被实践所证明了的有效方法之一。因此，我们认为，在积极开展非手术治疗本病的同时，应当积极掌握手术治疗的方法。同样，原以手术治疗本病为主的单位，也应当掌握非手术治疗的方法，具备两套本领。尽量采用非手术治疗方法，对经非手术治疗无效者，采取积极态度，进行手术治疗。［参考文献］
［1］钟士元主编.脊柱相关疾病治疗学
［2］周福贻整理.推拿治疗腰椎间盘突出症.中西医结合临床资料选编（江苏新医学院第一附属医院 江苏省中医研究院），76.12：125~129
［3］庄心良主编.现代麻醉学［M］.北京：人民卫生出版社，2003
