马长生　 首都医科大学附属北京安贞医院

华法林应用受限 1994年发表的一项汇总了5项随机对照试验的分析显示，华法林可以降低心房颤动（房颤）年脑卒中风险68%，严重出血的年发生率为1.3%。因为应用华法林明显受益，自此华法林成为了房颤药物治疗的基石。但是，临床试验在入选患者时将出血高危的患者排除，因此临床试验可能低估了真实世界中华法林所致的严重出血的风险。2006年美国食品和药品管理局要求华法林的厂家在其产品说明中增加服用该药可以引起致命性出血的警示。考虑到出血的风险增加，而频繁监测国际标准化比值（INR）影响生活质量，2006年美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）/欧洲心脏病学会（ESC）房颤处理指南推荐应用华法林的热情也明显减低。根据最近《循环》杂志发表的研究显示，年龄≥80岁的房颤患者，服用华法林严重出血的发生率高达13.1%，而且缺血性脑卒中高危的患者，其服用华法林引起严重出血的风险明显增加。华法林出血的风险在我国人群中更加突出，《美国心脏病学会杂志》研究表明，亚洲人服用华法林颅内出血的风险是白种人的4.06倍。可见，华法林的应用已经走在一个十字路口，需要重新评价其风险获益比，积极发展其他替代治疗方法。Ximelagatran因为不需要监测INR，曾被高度认可将取代华法林，但是由于新药安全性方面的原因，一切关于Ximelagatran的临床研究在2006年初都被迫终止。房颤时左房血栓90%位于左心耳，通过导管装置将左心耳堵闭或经微创外科切除或结扎左心耳也就消除了左房血栓的罪恶之源，从理论上讲，可以显著降低房颤患者血栓栓塞的风险。但目前尚缺乏足够的临床证据，切除左心耳对心脏机械和内分泌功能的影响需要进一步探讨，而且左心耳堵闭装置操作复杂，严重并发症发生率高难以普及。通过导管消融一劳永逸的消除房颤，并在最大程度上减少血栓栓塞事件、恢复心脏功能、降低房颤患者的死亡率，无疑是可以实现的