（本文作者：蒙纳仕(Monash)大学初级卫生保健学院  杨辉等）
　　透彻了解居民对社区卫生服务的理解是成功制定社区卫生服务政策的一个先决条件。医学和社会人类学家提醒我们:“我们的知识不是他们的信仰”。在社区卫生服务研究中,研究者会把政府的政策或自己对问题的理解, 想当然地当作居民的想法; 论文中的“居民态度或意见”实际上并非居民的确切说法。因为研究者认为居民的确切说法没有“学术性”或“政策性”, 是外行人的理解, 所以把居民的说法“翻译”成学术名词。其实, 这种翻译造成了严重的信息失真, 有可能错误地理解居民或病人的真实看法。
    为什么居民用的词语与研究者或政策制定者用的不一样呢? 即使是用同样的词语(如社区卫生服务、全科医生),为什么双方的理解各不相同呢? 如何在社区卫生服务研究中考虑到这种现象? 本文从语言学的“隐喻”谈起, 探讨居民理解和认知过程的特点, 并对今后的社区卫生服务研究提出建议。
    1　社区卫生服务研究中遇到的隐喻问题
    当研究者询问居民对社区卫生服务的需要和利用问题时,发觉居民很少用研究者常用的名词, 并且对同样的一个概念也可能与他们理解的不同。这是因为社会上的每个人(或每个利益集团) 有自己独特的认知方法, 这与其生活经验和学习经历有关, 通过自己独特的隐喻, 来理解研究者所谓的“概念”。居民关于社区卫生服务常见的隐喻见表1～3。

    居民对看病、医院、医生的隐喻, 反映了他们从各自的认知过程中获得了自己的概念。这些概念也许很多人不能苟同,但这的确是其真实想法。这种概念理解上的差别, 一方面是因为居民的认知方式和重点不同, 另一方面也是因为“疾病”这一概念历来就不是医学界独有的, 社会科学(如人类学)认为疾病从来就不是一个简单的生理或病理现象, 而是一种社会的符合表征。因此, 疾病本身就存在隐喻, 它隐喻着居民对疾病的不同理解, 因此也就造成了针对疾病的治疗过程的文化实践。换句话说, 看病的过程是人类诊疗疾病的文化实践过程。
    2　为什么使用隐喻
    比喻是用一个词代替另一个词的修辞方法。明喻是在说某事物与另外一种事物相像(相类) , 隐喻是说某事物就是另外一种事物(相合) 。隐喻的本质是通过另一事物来解释和认识某事物, 反映了人的认知过程。认知理论认为, 人们在日常生活中自觉地、无意识地获得一个很大的基本隐喻系统, 在大脑内形成种种神经联结, 自然形成了数以百计的隐喻, 即“隐喻库”, 存储在人的思维中。人认识事物的过程就是感觉运动经验与隐喻库相匹配的过程, 通过概念融合形成了复杂的隐喻, 从而有了自己对事物的认识(即概念化) 。也就是说, 人之所以能认识事物, 是因为人把接触到的事物与其头脑中已经存储的事物对号入座, 并加以分析的结果。每个人都有自己的隐喻库, 每个人的概念融合过程不同, 因此形成的隐喻也不同, 所以也就造成了每个人对事物理解的差异。因此, 了解隐喻是为了掌握人的真实思想。借用人类学研究大师Heggen-hougen的话, 这个研究过程“比有趣更有趣”。
    3　隐喻在个体和社区的意义———概念化
    社区居民或各个利益团体对社区卫生服务都有不同的看法和认识, 只有了解了他们的真实想法, 才能制定出更适宜的卫生政策和设计出更容易被他们接受的卫生服务。人对某个事物(如社区卫生服务) 的认识, 首先是在个体层面发生的。而对这个事物的社区认识(或某特定群体的认识) , 是通过这个群组内的成员的思想和行动交换, 经过长期和复杂的认知活动,形成的对这个事物的概念化, 并形成这个群组的文化认知标准。这个概念化过程包括五种形式:系统化( schematisation) : 系统地选择出事物的某些特征来代表其整体, 而忽略事物的其他次要部分。系统化的结果产生对事物认识的纲要( schemas) 。类似于临床上对某种疾病的诊断标准。
    分类( categorisation) : 把相似的事物与其他不相似的事物区分开。分类的结果是产生了事物的类别( categories) 。类似于临床上对某种疾病的鉴别诊断标准。隐喻(metaphor) : 用以往得到的经验或行动来说明新的事物。隐喻的结果是对事物的理解。
    概念合成( concep tual blends) : 心理空间的合成。心理空间是人们在交谈或思考时为了达到局部的目的而构建的概念库。
    联结( connectionism) : 多个神经元或社会网络之间信息交换或互动的结果。如对“医生”的认识, 在个体层面, 不是人的某个神经元认识了这个概念, 而是多个神经元之间互动的结果, 而且个体层面的认识属于“局部代表性”。在群体层面, 人与人的互动所产生的认识属于“分散代表性”。
    因此, 人们对社区卫生服务的认识, 是包括隐喻在内的多种认知过程的结果, 这个认知从个体层面发展成为群体层面,最终形成了这个具体社区(或人群) 对社区卫生服务的一个动态的认识。根据Farzad Sharifian的文化概念化的分散模型,从个体认识到群体认识, 这个过程就是文化概念化( culturalconcep tualisation) 。社区中每个个体对社区卫生服务的看法只是纲要( schemas) 或类别( categories) 的一部分。通过群体的互动活动(口头叙事、演讲或文字形式) , 把分散在每个人所认知的纲要或类别集中起来, 就形成了集体性的认知。
    个体层面的隐喻(如某人说医生像杀猪匠或菩萨) 不等于是群体的认识, 而是与个体的亲身经历和文化背景有关的认识。群体的认识是许多个体层面隐喻之间的互动结果。作为社区卫生服务的研究者, 不仅仅要知道个体是怎样认识社区卫生服务的(包括个体的隐喻) , 更重要的是要知道一个群体对社区卫生服务是怎么认识的, 这个认识过程是什么? 用语言学的术语说, 就是研究“社区卫生服务的文化概念化”。
    4　隐喻问题在社区卫生服务研究中的意义
    社区卫生服务研究中, 无论是定量(如问卷) 还是定性(如焦点小组访谈)研究, 研究者所用的信息媒介是语言, 在卫生服务调查中, 研究者很少问到有关概念(如需要、需求、利用) 的隐喻问题。中国的卫生服务调查和澳大利亚的卫生服务调查均为如此。可见, 关于隐喻问题的调查是不适用于结构性的数据收集。相反, 在采用定性研究方法进行的卫生调查中, 则经常会见到关于隐