喻的问题, 如: “你用什么词语来形容老年人?”。
    研究者按照政策和学术理解来竭尽全力地建立和完善社区卫生服务, 但其想象就是病人的理解吗? 如居民说“去社区卫生服务中心就像回家”。其实, 居民在这里用“家”来隐喻社区卫生服务的社会意义和人际关系。社区卫生服务工作人员应该是“家里人”或“自己人”, 同时居民或病人也应该是“家”的成员。家温馨, 可以经常来, 是讲爱的地方, 家人体贴。所以, 家是让人放心的地方(相对于别人家, 如私人诊所) 。家里不讲价钱, 如果讲的话, 至少是合理的。家是开放的, 没有上下班时间(提供24小时的服务) 。在家里最好少花钱, 并希望政府的帮助。居民希望社区卫生服务能真正深入家庭, 解决行动不便者的医疗和护理问题, 即家庭病床服务。
    居民对“家”的社会功能要求与技术性要求同样重要。“社区卫生服务的技术不如专科服务”, 这是一种抱怨, 但也是一个事实, 关键要看用什么标准来衡量社区卫生服务人员的“技术”。如果指医疗专业专科技术, 社区卫生服务肯定不会(也不应该) 高于大型医院。但如果从服务的连续性、综合性及人际关系服务质量上说, 社区卫生服务比大型医院有显著的优势。
    当研究者惯于自上而下地开展社区卫生服务研究的时候(即根据国家的权威定义来验证或评价社区卫生服务建设) ,是否可以颠倒一下研究思维和方向, 自下而上地考证社区卫生服务政策目标和策略的适宜性呢? 从居民的想象或隐喻中找到其对社区卫生服务的期望, 并以此为依据制定满足居民愿望和需要的社区卫生服务政策和服务计划。
    5　建议
    “六位一体( 防、治、保、康、健、计) ”是政府给中国社区卫生服务确定的理想模式, 研究者往往按照这个模式来评价社区卫生服务是否“搞得好”。健康报报道, 在北京、上海、广州、银川采访的100名居民中, 97名认为社区卫生服务就是“治”, 他们认为“社区卫生服务就是看病拿药的地方”。可见, 政府或研究者理解的社区卫生服务并非居民心中的期望。有人认为居民没有认识到“六位一体”是因为其思维狭隘, 因此提出“加大社区卫生服务的宣传力度, 提高居民对社区卫生服务的认知水平”的建议。这种建议值得商榷, 因为居民的认知是从事实中学习得来的, 即居民对社区卫生服务的概念化。居民的认识并没有错, 因为事实上现阶段的社区卫生服务就是以治为主, 而且居民需要的就是看病拿药。现在, 卫生服务研究中采用定性研究方法的情况越来越多, 这就给通过了解隐喻来掌握居民真实想法和需要提供了新的机会。但以往的研究中还很少考虑到隐喻问题, 这里的原因有很多。
    5.1　认为隐喻是外行人说的话, 不符合学术研究。如把“腹泻”说成“跑肚、拉稀”, 不文雅, 也不具有学术性。把赤脚医生改称乡村医生, 显得更“正式”。不过, “乡村医生”指明了其与医院医生的不同, 并说明了他们的工作地点, “赤脚医生”说明他们既是农民也是基层卫生工作者, 这是一种特殊的角色和行为特征; 乡村医生是政府给的名称, 赤脚医生是农民给的名称。因此, 当我们用语言(无论是口头上的访谈或文字上的问卷) 作为调查媒介来收集人们的观点或看法的时候, 不能不考虑到语言本身的特征, 以及在反映人们思想和行动上的作用。我们不反对学者之间用学术语言来探究更深刻的理论模型和逻辑关系, 但不赞成学者用自己的概念和词汇强加给被调查的人群, 这样既无助于了解人们的真实思想和态度, 也使得基于“自我证明”的卫生决策走向与社区脱离的歧途。我们建议: 用语言作为媒介来做卫生服务调查的研究者跨出自己的学科门槛去了解一些语言学的理论, 或者请语言学家参与问卷或焦点小组访谈提纲的设计。
     5.2　在很多情况下, 隐喻具有负面性, 是对政策制定者或理论设计者的一种挑战。其实, 政策与居民通过隐喻得到的看法间之所以不同, 是因为政策制定者与居民的认知模式不同。在某些特定的政策环境下, 这两种模式带来的认知上的差别会非常大。比如有些政策制定者为了促进政策出台, 会夸大政策的积极效果并掩饰政策的潜在风险。从隐喻研究中得到那些“消极的隐喻”, 往往正是政策制定者刻意隐藏起来的(或者没有想到的) 那些纲要。当我们认识到任何政策都是双刃剑,任何事物都有正反两面的时候, 我们对隐喻的研究, 特别是对消极隐喻的研究, 就会心平气和和泰然处之, 因为这是对政策的完善和补充过程。
     5.3　重视对理论/政策模型与事实/人们行为的关系研究。在理论/政策模型与事实/人们行为的关系研究中, 是应该用模型套事实, 还是从事实中发展模型? 两者都应该有, 只是不同的研究阶段有所侧重。在“追根寻源”的研究中, 用事实来检验理论则更具有独见性和创造性。虽然现在的政策具有很高的角度和很全面的考虑, 但任何政策都不是完美的真理, 都值得挑战。
     5.4　应该在社区卫生服务研究的学科广度和融合性上下功夫。目前, 很多卫生研究侧重了社区卫生服务的生物学观点, 忽视了人的认知过程和方式。以至在很多研究(比如艾滋病研究)中无法解释公众各种解释所隐含的复杂的社会文化隐喻。研究卫生服务研究中的隐喻问题, 是完善卫生服务研究的一个有意义的启示。
 
转自(或引用)中国医院数字图书馆 www.chkd.cnki.net