创包扎、削痂、创面减压和基础病变的治疗等。由于难愈创面的形成往往是多因素导致的,为提高疗效,希望治疗中能够选用有针对性的综合治疗手段。随着对难愈创面发生机制和创面愈合过程的深入了解,以及各种有效的生长因子投送技术、医用新材料和创面治疗新技术如负压创面治疗技术(negative pressurewound therapy ,NPWT) 的应用和成熟,针对性治疗有望变为现实。
    3. 1 　皮肤替代物的应用　常用的皮肤替代物有3 种:体外培养的自体或同种异体表皮片,利用天然生物材料(同种或异种真皮) 或人工合成的高分子聚合物通过组织工程学构建的真皮支架,以及两者兼有的混合皮肤替代物,主要在两方面发挥作用,即覆盖创面和促进创面愈合。有较大发展的是混合皮肤替代物,最近Gibbs 等报道利用患者自身活检所取得的表皮细胞培养作为皮肤替代物,采用无细胞真皮为支架,治疗下肢慢性溃疡,取得了良好效果。混合皮肤替代物由于其血管化进程滞后于细胞长入,可导致部分长入的或播种的自体细胞缺乏血供而死亡。解决办法之一是在替代物的基质中应用各种生长因子来促进血管化进程。以往所采用的直接将各种生长因子掺入基质中的做法,由于不能相对稳定地释放生长因子,使所掺入的生长因子大部分在病变部位被降解或结合而不能发挥应有的效应。这种情况随着借助交联剂对基质胶原进行改造而逐渐得到改善,如对胶原进行肝素化处理并负载血管内皮生长因子(VEGF) ,此类方法对内皮增殖和血管化的促进作用均明显优于直接将生长因子掺入基质。Markowicz 等通过动物实验提示也可通过对胶原支架进行改造,以促进真皮再生和血管化。此外还可以通过对皮肤替代物中的各种细胞进行基因改造,以持续足量释放各种需要的生长因子(将在下文中叙述) 。
    3. 2 　生长因子的应用　生长因子可在细胞外空间与其他分子结合或被蛋白酶降解失效,因此将生长因子直接喷、敷于创面的方法疗效欠佳。相比较基因疗法展示了良好的应用前景,它通过对参与创面愈合的细胞进行转基因处理,使之能够较稳定地合成和释放所需要的生长因子。基因疗法应当充分考虑三方面的问题:第一是如何将所需目的基因导入靶细胞中且不对机体造成损害或损害轻微;第二是要有足够的靶细胞转染率而且靶细胞中目的基因的表达量要足够产生治疗效果;最后则是对所导入基因要有良好的调控能力,使其表达能够按治疗需要维持一定的时间和浓度。可供应用的有以病毒为载体的,化学的以及机械的转基因技术,各种基因转导技术各有其优缺点,均可以在体外或体内应用。体内转基因技术避免了靶细胞的分离和培养,所需时间也短,因此更为实用。临床应用中较安全且有前景的是基因枪技术和微种植技术。
    3. 3 　负压创面治疗技术　负压创面治疗技术是指将连接特制真空负压泵的引流管置于创面并用纱布或聚亚胺酯海绵包裹,之后用透明贴膜封闭创面,利用负压泵造成创面负压环境来进行创面治疗。相对于传统的被动引流措施,负压创面治疗是一种更为积极主动的引流手段,可将压力均匀地传导至创面,而且能够防止组织碎屑阻塞引流管。创面负压治疗技术通过多种机制促进创面愈合,包括从创面吸走渗液,减轻组织水肿,促进肉芽组织生长,保持创面湿润。但对于能否减轻创面细菌负荷,各家报道不一,还需待进一步实验证实。Braakenburg 等研究指出负压创面治疗技术疗效可与一些现代创面覆盖物相媲美,既能减少患者痛苦,又可减轻医疗护理任务,对糖尿病性难愈创面尤为适用。因此负压创面治疗技术有望成为一种高效价比的难愈创面治疗手段。
    4 　展　望
　　随着研究的深入,将会出现更多有效的治疗措施。例如对转录因子c2Myb 在创面愈合中作用的研究,提示采用相应靶向药物的可能性。最近Hohlfeld 等报道用组织工程重组胎儿皮肤来治疗烧伤获得成功,展示了应用组织工程进行创面治疗的美好前景。
转自中国医院数字图书馆 www.chkd.cnki.net